Лечение дисфории в Астрахани

Что такое дисфория

Дисфория (от греч. «тяжёлое переживание») — это устойчивое сочетание сниженного настроения с раздражительностью, напряжением, агрессивностью. Отличается от классической депрессии тем, что доминирует не тоска, а злобное, агрессивное напряжение.

В современных классификациях «дисфория» не отдельный диагноз, а симптом, который может быть частью разных состояний. В МКБ-11 используется термин «дисфорическое настроение» — как возможная характеристика депрессивного эпизода, маниакального эпизода (смешанное состояние), других расстройств.

Клиническая картина:

• Сниженное настроение (но не «грусть», а тяжёлое, «давящее»)
• Раздражительность, гневливость
• Внутреннее напряжение, невозможность расслабиться
• Агрессивность — по отношению к себе, к окружающим, к предметам
• Непереносимость любых помех, звуков, людей
• Импульсивность — может привести к разрушительным действиям
• Внешне — «угрюмый», «злой», «нервный»

Длительность — от часов до недель. Эпизодичность — характерная черта. Человек может быть в дисфории утром, к вечеру выйти, завтра снова попасть.

Важно отличать:

• Обычная раздражительность — адекватная реакция на конкретную ситуацию, проходит с её разрешением
• Эмоциональная лабильность — быстрая смена разных эмоций
• Дисфория — устойчивое, не связанное с конкретными причинами состояние тоскливо-злобного настроения

Причины

Дисфория — не отдельная болезнь, а симптом. Важно понять, какое расстройство за ней стоит.

Биполярное расстройство. Особенно смешанные состояния — одновременно депрессивные и гипоманиакальные симптомы. Дисфорическая мания — один из самых тяжёлых и рискованных вариантов. Суицидальный риск высокий.

Депрессия с раздражительностью. Особенно у мужчин и подростков — депрессия часто проявляется не тоской, а гневливостью. Это «мужская депрессия» в классическом описании.

Эпилепсия. Особенно височная. Интериктальная (между приступами) дисфория — классическое явление. Может длиться часами-днями между приступами.

ПТСР. Дисфория — часть посттравматического состояния. Раздражительность, вспышки гнева, «ничего не радует» — типичные симптомы.

Расстройства личности. Особенно пограничное и антисоциальное. Эпизоды дисфории — частый компонент картины.

Черепно-мозговые травмы. После ЧМТ, особенно с поражением лобных долей, эмоциональный контроль нарушен. Эпизоды дисфории — типичное посттравматическое осложнение.

Деменция. Особенно лобно-височная. На ранних стадиях может проявляться эпизодами дисфории, раздражительности, агрессии.

Синдром отмены алкоголя и наркотиков. В период отмены — выраженная дисфория, характерная «заторможенно-злобная» картина. Может длиться неделями.

Употребление психоактивных веществ. При злоупотреблении стимуляторами, каннабисом, реже при хронической алкогольной интоксикации — может развиваться дисфорическое состояние.

Гормональные нарушения. Тиреотоксикоз, предменструальный период (в тяжёлой форме — ПМДР), менопауза. Все могут проявляться дисфорической симптоматикой.

Неврологические заболевания. Болезнь Гентингтона, некоторые формы болезни Паркинсона.

Как это выглядит

Представьте человека, который несколько часов «не находит себе места». Лицо напряжённое, хмурое. Говорит мало, резко, грубо. Любой вопрос вызывает раздражение. Любая мелочь выводит из себя. Но при этом внутри — не радость, не энергия, а тяжёлое, давящее напряжение.

Типичные жалобы человека в дисфории:

• «Всё бесит»
• «Не могу терпеть никого и ничего»
• «Внутри всё сжато»
• «Хочется что-то разбить, сломать»
• «Будто я сейчас взорвусь»
• «Не понимаю, что со мной»
• «Вчера был нормальный, а сегодня невыносимо»

Для близких это выглядит как «он(а) невозможный», «не подходи — укусит», «непредсказуемый». Часто — страх перед пациентом в дисфории, особенно если бывают вспышки агрессии.

Наиболее опасные проявления:

• Физическая агрессия — может быть направлена на близких, предметы
• Аутоагрессия — самоповреждения, суицидальные действия
• Импульсивные разрушительные решения — уход с работы, разрывы отношений
• Рискованное поведение — агрессивная езда, конфликты в общественных местах

В эти моменты особенно важно не оставаться одному и не делать значимых шагов. Иногда требуется медицинская помощь прямо в эпизоде, чтобы предотвратить последствия.

Диагностика

Задача диагностики — не только зафиксировать дисфорию, но и установить её причину.

Сбор анамнеза включает:

• Давность появления дисфорий, характер эпизодов
• Предшествующие травмы головы
• Были ли судорожные припадки, странные состояния
• История тяжёлых стрессов, травм
• Предыдущие психиатрические диагнозы
• Употребление ПАВ
• Лекарства, которые принимаются
• Семейный анамнез психических расстройств

Обязательные исследования:

• Общий и биохимический анализ крови
• Гормоны щитовидной железы
• Электролиты, глюкоза
• Токсикологический скрининг
• МРТ мозга (особенно при первом эпизоде, возрасте после 40, наличии очаговой неврологической симптоматики)
• ЭЭГ (при подозрении на эпилепсию)

Консультации:

• Невролог — почти обязательно при устойчивых дисфориях
• Эндокринолог — при гормональных аномалиях
• Нарколог — при подозрении на употребление ПАВ

Дифференциальная диагностика — сложная. От неё зависит лечение. Смешанный аффективный эпизод при биполярном расстройстве лечится нормотимиками. Эпилептическая дисфория — противосудорожными (часть из которых одновременно нормотимики). ПТСР — своими методами. Поэтому точный диагноз — основа успешной помощи.

Лечение

Лечение зависит от причины дисфории.

При биполярном расстройстве

Основа — нормотимики:

• Вальпроаты — особенно эффективны при дисфорических состояниях и смешанных эпизодах
• Литий — классический препарат, хорош при типичной мании и депрессии, менее — при смешанных формах
• Карбамазепин — иногда эффективен при дисфорической мании
• Ламотриджин — при преобладании депрессивных симптомов

Часто добавляют атипичные антипсихотики (оланзапин, кветиапин, арипипразол) — стабилизируют состояние, снижают агрессию.

При депрессии с дисфорическим компонентом

Антидепрессанты подбираются с учётом того, что есть гнев и раздражительность. СИОЗС обычно хороши. Венлафаксин — при выраженной тревоге. Если есть подозрение на биполярный спектр — с осторожностью, с прикрытием стабилизатором.

При эпилепсии

Противоэпилептические препараты (вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин) — часто двойное действие: снижают припадки и дисфорию. При недостаточности — добавление нормотимиков или атипичных антипсихотиков.

При ПТСР

СИОЗС (сертралин, пароксетин — одобрены для лечения ПТСР). Плюс травматерапия (EMDR, когнитивно-процессинговая терапия). Иногда — празозин при ночных кошмарах и гиперактивации.

При расстройствах личности

Психотерапия — основа. Особенно диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), которая специально работает с эмоциональной дисрегуляцией. Медикаменты — симптоматически, часто стабилизаторы настроения или антипсихотики в малых дозах.

После ЧМТ

Нейропротекторы, стабилизаторы настроения (карбамазепин, вальпроаты — эффективны при посттравматической дисфории), иногда — бета-блокаторы при агрессии. Нейропсихологическая реабилитация.

При отмене ПАВ

Симптоматическое лечение в острый период — при необходимости бензодиазепины, седативные препараты. После острой отмены — работа над основным зависимым расстройством, при необходимости — нормотимики, антидепрессанты.

Психотерапия

Независимо от причины дисфории, психотерапия — важный компонент лечения.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ). Особенно эффективна при эмоциональной дисрегуляции, характерной для дисфорий. Учит техникам переносимости дистресса, эмоциональной регуляции, межличностной эффективности.

Когнитивно-поведенческая терапия. Работа с триггерами, с паттернами мышления в дисфорию, с поведенческими последствиями.

Управление гневом. Специальные программы, обучающие распознаванию ранних признаков дисфории, техникам «тайм-аута», конструктивному выражению эмоций.

Работа с травмой. При связи с ПТСР — травматерапия.

Психообразование. Для пациента и семьи — понимание природы состояния, способов справляться, ранних признаков, когда обращаться.

Работа с близкими. Семейная терапия — научить реагировать правильно, не усугублять, самим заботиться о себе.

Что делать в эпизоде

Практические рекомендации для пациентов и близких в момент дисфории.

Для пациента:

• Признать: «я сейчас в дисфории, это пройдёт»
• Выйти из ситуации, которая усиливает раздражение
• Техники быстрого успокоения — глубокое дыхание, холодная вода на лицо, короткая физическая активность
• Не принимать важных решений
• Не садиться за руль при сильном напряжении
• Позвонить доверенному человеку или врачу
• Если есть препараты «по требованию» (оговоренные с врачом) — принять

Для близких:

• Не вступать в конфликт — не спорить, не доказывать
• Не обесценивать («возьми себя в руки»)
• Не требовать объяснений в моменте — «давай потом поговорим, сейчас тебе тяжело»
• Быть доступным, но не навязчивым
• Обеспечить безопасность — себя и пациента
• При агрессии — отойти на расстояние
• При угрозе — вызвать помощь
• После прохождения эпизода — спокойно обсудить, что помогло, что не помогло

Важное сообщение пациенту: дисфория — это состояние, оно проходит. В эти часы не принимайте окончательных решений о жизни, работе, отношениях. То, что кажется несомненным в дисфории, часто выглядит иначе через несколько часов.

Источники и литература

• Starkstein S.E., Robinson R.G. Affective disorders and cerebral vascular disease. Br J Psychiatry. 1989.
• Blumer D. Dysphoric disorders and paroxysmal affects: recognition and treatment of epilepsy-related psychiatric disorders. Harv Rev Psychiatry. 2000.
• Akiskal H.S. Dysphoric mania: the syndrome and its borders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002.
• Linehan M.M. DBT Skills Training Manual. 2nd ed., 2014.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по биполярному и депрессивному расстройствам.