Лечение глубокой депрессии в Астрахани

Что это такое

Глубокая депрессия — термин, используемый для тяжёлой формы депрессивного эпизода. В клинике чаще всего имеется в виду:

• Тяжёлый депрессивный эпизод (по МКБ-11)
• Большая депрессия с психотическими симптомами
• Меланхолическая депрессия с выраженными витальными чертами

Характерные черты:

• Максимальная выраженность депрессивной симптоматики
• Значительное нарушение функционирования
• Высокий суицидальный риск
• Часто — психотические симптомы (бред, реже галлюцинации)
• Витальные симптомы (физическое ощущение тоски, ранее пробуждение, потеря веса)
• Моторная заторможенность или ажитация

Распространённость тяжёлой депрессии — около 3% населения в год. С психотическими симптомами — реже, около 0,5–1%.

Причина «включения в психотические расстройства» на этой странице — наличие психотической симптоматики, которая роднит её с другими расстройствами данной категории. Но по природе это прежде всего аффективное (депрессивное) расстройство.

Клиническая картина

Депрессивное ядро:

• Тяжёлая, «витальная» тоска — ощущается физически, часто «в груди»
• Полная потеря интереса ко всему, ангедония
• Глубокая усталость, часто — моторная заторможенность
• Чувство безнадёжности, безысходности
• Ранее пробуждение (3–5 утра)
• Потеря аппетита, значительное похудение
• Снижение либидо
• Когнитивные нарушения — замедление мышления
• Суицидальные мысли, часто активные

Психотические симптомы:

• Бред самоуничижения — «я ничтожество», «я заслуживаю наказания», «я испортил всё», «я не достоин жить»
• Бред виновности — навязчивая убеждённость в невыполненных долгах, виновности, преступлениях — часто вымышленных
• Бред нищеты — «мы разорены», «у нас ничего нет», несмотря на объективное отсутствие проблем
• Нигилистический бред — «у меня нет внутренностей», «я уже мёртв», «мой мозг гниёт» (редкий, но характерный симптом)
• Ипохондрический бред — «у меня тяжёлая неизлечимая болезнь»
• Галлюцинации — реже, чаще слуховые, обвинительного, унижающего содержания

Поведенческие проявления:

• Ступорообразная заторможенность — лежит часами, не двигается
• Ажитация — беспокойное хождение, заламывание рук, стоны
• Отказ от еды, воды
• Полное отсутствие самообслуживания
• Мутизм — в тяжёлых случаях

Картина тяжёлая. Больной выглядит «страдающим всем своим существом», не реагирует на утешения, не может функционировать.

Опасности

Суицидальный риск — максимальный. При глубокой депрессии с психотическими симптомами — один из самых высоких рисков в психиатрии. Бред виновности и самоуничижения провоцирует идеи «мне нужно себя наказать», «мир станет лучше без меня».

Риск расширенного суицида. В тяжёлых случаях, особенно при бреде виновности или нигилистическом, возможны идеи «забрать с собой близких, чтобы спасти их от страданий». Это редкое, но трагическое проявление.

Соматические осложнения. Обезвоживание, кахексия, тромбозы при длительной неподвижности, иммунные нарушения, соматические заболевания на фоне истощения.

Прогрессирование. Без лечения состояние не улучшается, может переходить в хронические формы.

Последствия для семьи. Близкие часто в шоке и отчаянии. Глубокая депрессия одного человека разрушительно действует на всю семью.

Эти факторы делают глубокую депрессию состоянием, требующим неотложного вмешательства.

Диагностика

Диагностика клиническая, обычно не представляет трудностей — картина яркая и характерная.

Важно исключить:

• Биполярное расстройство в депрессивной фазе (расспрос о предыдущих маниях)
• Шизоаффективное расстройство
• Органические причины — опухоли, эндокринные нарушения
• Депрессию на фоне соматических болезней
• Нейродегенеративные заболевания

Обязательное обследование:

• Общий и биохимический анализ крови
• Электролиты (часто нарушены при отказе от еды)
• Гормоны щитовидной железы
• Витамин B12, фолаты, железо
• ЭКГ — до начала терапии
• МРТ мозга — при первом эпизоде, атипичной картине, у пожилых
• Консультация терапевта — оценка соматического статуса

При глубокой депрессии с психотическими симптомами и суицидальным риском — диагноз и начало лечения не откладываются на полное обследование. Обследование и лечение идут параллельно.

Лечение

Стационар

Практически всегда. Причины:

• Высокий суицидальный риск
• Необходимость обеспечить еду и гидратацию
• Быстрый подбор комбинированной терапии
• Возможность ЭСТ
• Защита от разрушительных последствий бреда
• Разгрузка семьи

Длительность — обычно 4–8 недель.

Медикаментозная терапия

При психотической депрессии — всегда комбинация:

Антидепрессант. СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) часто эффективнее, чем СИОЗС. ТЦА (амитриптилин) — при резистентности. Миртазапин — при потере аппетита и бессоннице.

Антипсихотик. Обязательно при психотических симптомах. Оланзапин, кветиапин, рисперидон. Комбинация «антидепрессант + антипсихотик» показала большую эффективность, чем каждый в отдельности при психотической депрессии.

Специальные комбинации: Одобрена комбинация оланзапин/флуоксетин для биполярной депрессии — может применяться и при униполярной тяжёлой.

При ажитации — краткий курс бензодиазепинов.

Эффект развивается за 4–8 недель. Но это тяжёлая форма, и иногда ответ неполный.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

При глубокой психотической депрессии — один из самых эффективных методов. Показания:

• Психотические симптомы
• Высокий суицидальный риск
• Отказ от еды с угрозой истощения
• Кататонические черты
• Беременность (когда медикаменты нежелательны)
• Резистентность к медикаментам
• Пожилые с плохой переносимостью препаратов

Эффективность ЭСТ при психотической депрессии — 80–90%. Часто эффект виден уже после первых сеансов.

Курс — 8–12 сеансов обычно. Проводится под наркозом, безопасна, современная методика переносится хорошо.

После острой серии — часто поддерживающая ЭСТ раз в 2–4 недели для профилактики рецидивов.

Психотерапия

В острой фазе — поддерживающая, короткая. Активная психотерапия начинается при стабилизации, к концу стационара и амбулаторно.

КПТ, межличностная терапия, психодинамическая — по показаниям. Продолжается долго после выписки.

Поддерживающая терапия

После купирования острой фазы — минимум год поддерживающей терапии (антидепрессант + возможно антипсихотик ещё 6–12 месяцев). При рецидивах — пожизненная терапия.

Важно отметить: при психотической депрессии риск рецидива высокий. Ранняя отмена препаратов — почти гарантия возврата.

После выхода

Выход из глубокой депрессии — процесс, который продолжается после выписки.

Восстановление. Первые месяцы после выписки — постепенное возвращение к жизни. Нормализация сна, аппетита, интересов, социальной активности. Работа — не сразу, обычно через 1–3 месяца.

Работа с осознанием. Пациенты после психотической депрессии часто переживают «что я думал такие вещи о себе». Нужна психотерапевтическая работа над тем, чтобы признать — это была болезнь, а не «истина о себе».

Мониторинг. Первые полгода — визиты к психиатру раз в 2–4 недели. Внимание к ранним признакам рецидива.

Поддержка семьи. Близкие тоже пережили тяжёлый эпизод. Им нужна поддержка, возможно, самим психотерапия.

Жизнь дальше. При поддерживающей терапии многие пациенты после глубокой депрессии достигают длительных ремиссий. Возвращаются к работе, отношениям, интересам.

Важное сообщение. Если вы пережили эпизод глубокой депрессии — это серьёзно, но не приговор. При правильном долгосрочном лечении жизнь налаживается. Не отменяйте препараты самостоятельно. Будьте в контакте с врачом. И помните — мысли о себе, которые казались «реальной правдой» в депрессии — это были симптомы, а не вы.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ по депрессивным расстройствам (2021).
• Rothschild A.J. Clinical Manual for Diagnosis and Treatment of Psychotic Depression. APA Publishing, 2009.
• Wijkstra J. et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
• UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders. Lancet. 2003.
• NICE Guideline NG222: Depression in adults (2022).