Лечение острого психотического расстройства в Астрахани

Что это за расстройство

Острое психотическое расстройство (в МКБ-11 — «острое и преходящее психотическое расстройство») — это отдельная диагностическая категория. Оно отличается от шизофрении тремя признаками: внезапным началом (обычно в течение 2 недель), относительно короткой продолжительностью (до 3 месяцев) и хорошим выходом — возвращением к прежнему уровню функционирования.

Картина психоза в остром эпизоде может быть яркой: голоса, видения, бред преследования или воздействия, резкое изменение поведения, тревога, растерянность. Внешне это выглядит так же, как шизофрения или другой психоз. Отличие становится видно потом, по течению.

Важно: «острое психотическое расстройство» — это не синоним «несерьёзного» психоза. В момент эпизода он может быть очень тяжёлым, с реальной опасностью для жизни (суициды, импульсивные действия). Лёгкий выход из него — это заслуга правильного лечения, а не «само прошло».

Причины

В отличие от шизофрении, где причина заболевания многокомпонентная и во многом неясная, острое психотическое расстройство чаще имеет опознаваемый триггер.

Тяжёлый стресс. Развод, смерть близкого, катастрофа, военные действия, физическое или сексуальное насилие. Психика не выдерживает перегрузки и «срывается» в психоз. Это бывает у людей без предшествующих психиатрических проблем — как крайняя форма острой реакции на стресс.

Послеродовой период. Примерно у 1–2 женщин из 1000 в первые 2 недели после родов развивается послеродовой психоз. Это экстренное состояние, требующее немедленной госпитализации. Сочетание гормональных изменений, депривации сна, психологической нагрузки может спровоцировать психотический эпизод.

Соматические заболевания. Тяжёлые инфекции с высокой температурой, эндокринные нарушения (тиреотоксикоз), тяжёлые операции, послеоперационные состояния. Психоз при этом — «симптом» основного заболевания, и лечить нужно и то, и другое.

Употребление психоактивных веществ. Особенно амфетамины, каннабис (в высоких дозах), галлюциногены, а также при синдроме отмены алкоголя. Это отдельная категория — интоксикационные психозы.

Органические причины. Черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, эпилепсия, опухоли. Острый психоз может быть первым проявлением серьёзной неврологической проблемы.

Иногда явного триггера найти не удаётся. В таких случаях говорят об «идиопатическом» остром психотическом расстройстве.

Как это выглядит

Клиническая картина складывается из нескольких компонентов.

Внезапное начало. Вот человек был нормальный, а через 3–5 дней уже в полном психозе. Часто близкие могут точно назвать день или даже час, когда «что-то пошло не так». Такой резкий старт — характерная черта острого психотического расстройства.

Полиморфная симптоматика. Симптомы переменчивы — бред может меняться по содержанию, галлюцинации приходят и уходят, настроение скачет. В отличие от шизофрении, где картина более стабильна, здесь всё «кипит».

Галлюцинации. Могут быть слуховые, зрительные, иногда тактильные. Часто яркие и эмоционально насыщенные. Человек реагирует на них как на реальность.

Бред. Чаще всего это бред преследования, воздействия, отношения. Может быть мессианский (пациент считает, что выполняет особую миссию). Бред нестабилен — его содержание может меняться в течение дней.

Растерянность и страх. Частый компонент. Человек не понимает, что с ним происходит, всё кажется странным, «не таким».

Нарушения сна. Обычно предшествуют развёрнутой картине и сопровождают её. Бессонница в течение 2–3 дней сама по себе может стать триггером.

Как отличить от шизофрении

В момент острого эпизода отличить острое психотическое расстройство от первого эпизода шизофрении бывает невозможно. Окончательный диагноз часто оформляется по течению — спустя месяцы наблюдения.

Ориентиры, которые говорят в пользу острого психотического расстройства:

• Быстрый старт (в течение 2 недель от нормы до психоза)
• Наличие явного стрессового триггера
• Переменчивость симптоматики в течение дней
• Сохранность эмоциональной живости (не «уплощённые» эмоции)
• Ранее — нормальное функционирование (работа, учёба, отношения)
• Быстрый ответ на терапию
• Полный выход в ремиссию

Признаки, которые могут говорить в пользу шизофрении:

• Постепенный старт с месяцами «странностей» до явного психоза
• Негативная симптоматика (апатия, отстранённость, снижение эмоций)
• Стабильная, слабо меняющаяся картина бреда
• Семейный анамнез шизофрении
• Молодой возраст, особенно мужской пол
• Медленный, неполный ответ на терапию

Врач учитывает все эти признаки, но финальный диагноз — это часто работа времени.

Лечение

Острая фаза

Первая задача — купировать психоз и обеспечить безопасность. Это делается в стационаре. Назначают антипсихотики (рисперидон, оланзапин, арипипразол — в зависимости от картины), иногда с бензодиазепинами на первые дни при тяжёлой тревоге и бессоннице.

Дозы обычно ниже, чем при шизофрении, и эффект приходит быстрее — часто улучшение видно уже к 3–5 дню. К 2 неделе большинство пациентов либо уже в ремиссии, либо в значительном улучшении.

Параллельно лечат основную причину, если она известна. При послеродовом психозе — восстанавливают гормональный фон, обеспечивают сон, решают вопрос с лактацией. При интоксикационном — детоксикация. При соматическом — лечение основного заболевания.

Стабилизация

После купирования острого эпизода пациента выписывают, но препараты продолжают принимать. Длительность поддерживающей терапии при остром психотическом расстройстве — минимум 6 месяцев, чаще 9–12 месяцев.

Это вызывает вопросы: «я же вылечился, зачем ещё принимать?». Ответ — профилактика рецидива. После острого эпизода мозг остаётся уязвимым ещё несколько месяцев. Поддерживающая терапия в это время значительно снижает риск повторения.

Психотерапия

Важный компонент. Особенно при стресс-индуцированных формах. Работа с травмой, которая привела к психозу. Укрепление психологической устойчивости. Обучение распознаванию предвестников рецидива.

Часто проводится когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), иногда — травмотерапия (EMDR, CBT-T). При послеродовом эпизоде добавляется работа над материнством, отношениями с ребёнком, разделением обязанностей в семье.

Прогноз

Прогноз при остром психотическом расстройстве в целом благоприятный. Вот что показывают долгосрочные наблюдения.

Примерно у 60% пациентов после одного эпизода никогда больше не случается психоза. Они возвращаются к прежней жизни — работе, семье, интересам. Диагноз «острое психотическое расстройство» останется в прошлом.

Ещё у 20–25% бывают повторные эпизоды, но редкие, между ними — длительные периоды полной ремиссии. Поддерживающая терапия у таких пациентов — долгосрочная профилактика.

У оставшихся 15–20% со временем выясняется, что острый эпизод был дебютом шизофрении или биполярного расстройства, и тогда диагноз корректируется. Но и эти заболевания сегодня успешно лечатся — просто требуют другого подхода.

Чтобы остаться в первой, самой благоприятной группе, важны три вещи: своевременное лечение острого эпизода, полноценная поддерживающая терапия (не бросать раньше срока) и работа с психологическими причинами, которые привели к психозу.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Острые и преходящие психотические расстройства» (2021).
• ICD-11, 6A23: Acute and transient psychotic disorder.
• DSM-5-TR: Brief Psychotic Disorder.
• Castagnini A., Berrios G. E. Acute and transient psychotic disorders (ICD-10 F23): a review. — 2009.
• Мосолов С. Н. Современные стандарты терапии психических расстройств. — М., 2022.