Лечение депрессивной фазы в Астрахани

Что это такое

Депрессивная фаза (эпизод) при биполярном расстройстве — период с симптомами, соответствующими критериям большого депрессивного эпизода, но в рамках биполярного течения.

Отличительные особенности биполярной депрессии от униполярной:

• В анамнезе — маниакальные или гипоманиакальные эпизоды
• Чаще атипичные черты — гиперсомния, повышенный аппетит, «свинцовый паралич»
• Более острое начало
• Часто — более тяжёлая по симптомам
• Более высокий суицидальный риск
• Чаще — «смешанные» черты (с элементами возбуждения, раздражительности)
• Чаще раннее начало (до 25 лет)
• Семейный анамнез биполярного расстройства

У пациентов с БАР депрессивные фазы часто доминируют по времени — больше времени человек проводит в депрессии, чем в мании. Это один из главных источников страдания при БАР.

Частота депрессивных фаз — у пациентов с БАР в среднем 5–10 эпизодов за жизнь. У некоторых — rapid cycling (более 4 эпизодов в год).

Клиническая картина

Базовые депрессивные симптомы — как при обычной депрессии:

• Сниженное настроение
• Ангедония
• Сниженная энергия, усталость
• Нарушения сна
• Изменения аппетита, веса
• Трудности концентрации
• Чувство безнадёжности, вины
• Суицидальные мысли

Но есть типичные черты биполярной депрессии:

Атипичные черты:

• Гиперсомния (избыточная сонливость 10+ часов) — типично
• Повышенный аппетит, набор веса
• «Свинцовый паралич» — тяжесть в руках и ногах, длящаяся часами
• Чувствительность к отвержению
• Реактивность настроения — ненадолго улучшается при приятных событиях

Особенности:

• Часто выраженная «витальная» тоска — физически ощущаемая
• Моторная заторможенность или ажитация
• Высокая чувствительность к сезонам — зимние обострения
• Психотические включения при тяжёлых формах — бред самоуничижения, вины

Смешанные черты. У многих пациентов депрессивная фаза имеет элементы мании — тревогу, раздражительность, быстрое мышление на фоне тоски. «Смешанное состояние» — особо опасный вариант с высоким суицидальным риском.

Быстрое начало. В отличие от унипоярной депрессии, которая развивается постепенно, биполярная может «обрушиться» за дни.

Ощущение «не могу», в отличие от «не хочу». Пациенты описывают — «я хочу что-то сделать, но тело не работает».

Суицидальный риск

Биполярная депрессия — одно из состояний с наиболее высоким суицидальным риском в психиатрии. При БАР 10–15% пациентов за жизнь делают попытки суицида, около 5–10% — завершают.

Факторы риска:

• Текущая депрессивная или смешанная фаза
• Предшествующие попытки
• Выраженные психотические симптомы (особенно с бредом самоуничижения)
• Злоупотребление алкоголем или веществами
• Социальная изоляция
• Несоблюдение терапии
• Недавний выход из мании (высокий риск осознания последствий)

Любая депрессивная фаза при БАР — требует внимания к суицидальному риску. Обсуждение, оценка, при высоком риске — госпитализация.

Препараты с доказанным антисуицидальным эффектом:

• Литий — снижает суицидальный риск при длительном приёме
• Клозапин — тоже
• Кетамин — быстродействующий при острых состояниях
• ЭСТ — при тяжёлых формах

Лечение

Лечение биполярной депрессии — один из сложных вопросов современной психиатрии. Нельзя «просто дать антидепрессант» — это может навредить.

Препараты выбора

На основе исследований:

• Кветиапин — одобрен для биполярной депрессии. Один из самых эффективных. Плюс хорош при тревоге и бессоннице.
• Ламотриджин — особенно при поддержании ремиссии и преобладании депрессивных фаз. Требует постепенного титрования из-за риска кожных реакций.
• Луразидон — одобрен при биполярной депрессии. Хороший профиль переносимости, минимальные метаболические побочные эффекты.
• Литий — эффективен и при депрессии, и при профилактике. Имеет антисуицидальный эффект.
• Комбинация оланзапин+флуоксетин — одобрена специально для биполярной депрессии.
• Вальпроаты — менее эффективны при чистой депрессии, но полезны при смешанных состояниях.

Антидепрессанты — осторожно

Только на фоне стабилизатора настроения. Без него — риск провокации мании. Плюс — риск ускорения цикличности.

Если добавляются — СИОЗС (сертралин, эсциталопрам) или бупропион считаются относительно безопасными (меньше провоцируют переключение, чем ТЦА или венлафаксин).

После стабилизации — стараются отменять антидепрессант, оставляя стабилизатор.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

При тяжёлой биполярной депрессии, особенно с психотическими симптомами и высоким суицидальным риском — высокоэффективна. Часто препарат «второй линии».

Кетамин

Быстродействующий антидепрессант, может применяться при остром суицидальном риске при биполярной депрессии.

Психотерапия

КПТ для БАР, межличностная терапия, семейно-фокусированная терапия. Работа с триггерами, стабильностью режима, отношениями.

Стационар

При тяжёлой депрессии с суицидальным риском, психотических симптомах, тяжёлой смешанной картине. 3–6 недель обычно.

Профилактика новых фаз

После купирования депрессивной фазы — главная задача — не допустить новых.

Длительная поддерживающая терапия. Нормотимик (литий, вальпроаты, ламотриджин) — основа. Возможно в комбинации с атипичным антипсихотиком. Длительность — обычно пожизненная при БАР.

Стабильный режим. Сон — строго. Избегать сбоев режима.

Отказ от алкоголя и ПАВ. Полный.

Мониторинг настроения. Дневник настроения — простой, эффективный инструмент. Помогает заметить ранние признаки фазы.

Психотерапия. Длительная. Работа над распознаванием фаз, триггеров, стратегиями реагирования.

Работа с семьёй. Обученные близкие — один из самых сильных защитных факторов.

Избегание провоцирующих факторов. Недосон, переезды со сменой часовых поясов, стрессовые ситуации — уязвимые точки.

При соблюдении всего этого — у большинства пациентов удаётся достичь длительных периодов ремиссии. Депрессивные фазы случаются, но реже, мягче, короче.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Биполярное аффективное расстройство» (2021).
• Yatham L.N. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines.
• NICE Guideline CG185: Bipolar disorder (2020).
• Pacchiarotti I. et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry. 2013.
• Cipriani A. et al. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders. BMJ. 2013.